|
Ф.И.О. (полностью)* |
|
|
Должность* |
|
|
Ученая степень, звание |
|
|
Организация* |
|
|
Почтовый адрес |
|
|
Тел. (в т.ч. мобильный)* |
|
|
Факс* |
|
|
Эл. почта* |
|
|
Интернет |
|
|
Юридический адрес организации (необходим для выставления счета) |
|
|
Банковские реквизиты организации (ИНН/КПП, р/с, к/с, наименование банка, БИК) |
|
|
Руководитель организации (на основании чего действует) |
|
|
Форма участия в мероприятии (нужное выделить)* |
|
|
Название доклада, авторы, докладчик |
|
|
Форма оплаты* |
|
| Защита от автоматического заполнения |
| |
 |
| Введите символы с картинки* |
|
